2、试述精神分裂症躯体治疗的某些原则。

答案：答：1.抗精神病药物应作为急性发作期的首选治疗措施在用药前，临床医生应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶症状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平;阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等;兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物。医师选药的原则应考虑到药物的有效性、安全性、长期治疗的依从性和效—价(药效—价格)比等因素。2.有效不换方的原则既经应用效果好的药物，本次应用仍有效。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小，传统的抗精神病药对阳性症状的疗效大致相当，但副反应有所不同，新型抗精神病药物，副反应相对较少，疗效肯定，可予考虑。在控制阳性症状方面，各种抗精神病药物疗效相当(除氯氮平对某些难治性病人有效外)。3.单一用药、缓慢加减剂量原则一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物(如另一类的抗精神病药，卡马西平、碳酸锂等)。通常情况下，抗精神病药物无论是增加或减少剂量时均应缓慢，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应。如病人出现某些急诊状况(粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等)则应快速减药或停药。4.个体化用药原则临床医生对不同个体的最低有效剂量(最大疗效，最少的副作用)要认真评估，不要过分追求控制症状而超大剂量用药，而导致许多严重的副反应的发生。药物治疗的合适量相当于氯丙嗪(CPZ)400mg-800mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。首次发作的病人，应尽快接受抗精神病药物治疗，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg-500mg/天。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。5.换药原则合适剂量抗精神病药物的最短起效时间要4—6周，如无效可改用不同类别的抗精神病药。实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药(此时可不需观察4周)。对两种经典抗精神病药物反应不佳的病人，应改用氯氮平治疗。难治性病人的定义是:在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持3个月。如果无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施。对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗。6.安全原则抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中要定期复查。有些情况在应用抗精神病药时应予不用或慎用:①病人既往有严重的过敏或变态反应史者;②与酒精、鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类药物合用由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄;③严重的心、肝、肾等躯体疾病;④有器质性或特发性痉挛发作高危因素者;⑤闭角性青光眼患者。在以下情况应作血药浓度监测:①当病人对常用剂量的药物反应不佳时;②当临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有困难时;③当合并其它药物而可能影响药代动力学时;④在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时;⑤当怀疑病人有藏药行为时。7.合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的。持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安;持续的抑郁，应加用抗抑郁药;持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意。病人已接受合适的抗精神病药物治疗，甚至包括了氯氮平或维思通，但仍表现持续的阳性精神病性症状，应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗，亦可单独应用ECT治疗。神经阻滞剂合用ECT治疗的指征是:①病期<1年;②尽管病期>1年，但病人处在急性发作的早期;③有明显的情感症状和紧张症症状。精神分裂症病人接受ECT治疗的次数一般不应超过12次。预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑病人的躯体状况、病人既往EPS的发生史以及权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素。8.维持治疗原则急性症状控制后，药物维持治疗至少一年，其有效维持剂量为折合CPZ300mg-600mg/天。如最初在控制急性期症状时剂量超过了此范围，则应每六周减少10%的剂量，直到找到最低有效维持量，但一般不应低于300/天，维持量也不应超过600mg/天，除非此高剂量明确提示对病人有最好的症状控制和感受。如果病人在接受神经阻滞剂治疗前仅有一次阳性症状发作，并且在其后一年的维持治疗中，无阳性症状及复发迹象可以试行停药观察方案，但病人需意识到潜在的复发危险并同意这一方案。对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现。靶症状给药(在有复发先兆出现时才用药)或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为常规采用。对某些拒绝口服用药而乐于接受长效药物治疗的病人，长效药物可作为首选维持治疗方案。