31.2021年6月18日5:00,电客车司机前往23股道进行列车整备作业。5:36:30,司机驾驶10902次/104车以RM模式从运用组合库动车,准备投入运营。5:39:39,列车行至转换轨Ⅱ道,列车运行过程中司机注意力不集中,未在转换轨一度停车标停车,列车冒进禁行信号,越过S0102信号机70余米后停车,行调也发现并联系司机,此时已停车。随后,行调组织该次列车以RM模式运行至十三号街站上行站台。经查,司机不存在饮酒、连续作业休息不好等情况。请简述事件发生的主要原因、问题及作为管理者应制定哪些措施。

答案：(1)当值司机驾驶时多次查看TOD屏显示的速度码,注意力不集中,未及时观察前方信号机,导致驾驶列车冒进禁行信号。(1.5分) (2)乘务中心双控管理不到位,中心已对冒进禁行信号进行风险辨识,将此风险评定为较大风险,明确由中心主任监管并制定管控措施,但管控措施不够完善,措施中主要强调司机在针对冒进信号的预防措施,但如何通过安全管理实现卡控的描述不具体,未突出监管重点,导致中心和部门在风险监管中未发挥实际作用。(1.5分) (3)当值司机驾驶列车在一号线车辆段内运行过程中,未严格执行手指口呼确认制度,列车运行的该条进路中应手指口呼确认道岔4次,而司机实际只确认3次。(1.5分) (4)在一度停车标位置未进行手指口呼确认。(1.5分) (5)作为管理者应制定哪些措施参考以下给分标准给分,至少包含4条。①召开员工整顿大会,讨论问题发生的深层次原因,全体中心干部深入一线学习,查找管理问题,夯实各层级安全管理职责。②制定乘务中心关键岗位员工考核管理方案,对于制度落实不彻底、老好人主义、工作不积极、能力不足的员工将依据方案予以严肃考核,做到关键岗位能上能下,奖优罚劣。③对一线员工涉及的规章制度及事故案例整改情况进行归纳总结,做到简明扼要、突出重点。利用回段培训及班组例会期间,强化员工对公司规章制度和事故案例学习,让员工知法懂法,清楚事件发生后的严重后果,对规章制度有敬畏之心。④工程师、司机长等管理人员向下传达通知要求或注意事项时必须当面传达、现场解读,取消只通过微信群下发电子版通知、不面授传达的形式,避免信息传达过程出现逐级衰减或偏差。⑤完善中心安全生产红线制度,结合新版运营事故处理规则相关条款,分析可能导致行车事故的潜在风险因素,将严重违章违纪或工作缺乏责任心等行为列入中心安全生产红线进行管控,情节严重的予以降级或转岗处理,强化员工安全生产红线意识。⑥对工作责任心不强的员工进行重点关注,安排工程师、司机长等管理人员进行一对一帮扶,每个班次期间进行重点检查,发现问题严肃处理。⑦对列车冒进等较大安全风险按照风险区域、线路特点重新梳理,完善管控措施,对司机驾驶过程中的行车关键点和涉及的较大风险因素情况进行强化培训,要求员工熟悉掌握。⑧对中心级干部分工进行调整,重新划分管理模块及分管部门,层层压实安全生产责任,突出安全生产重要性,做到层层有压力,人人管安全。⑨中心党委及各党支部委员,开展巡查谈心工作,对干部、管理人员履职及工作态度进行摸底排查,了解行车一线人员诉求及建议,优化中心安全生产管理工作。(4分)