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7.病人，男性，67岁。“感冒”后嗜睡、言语不清、昼睡夜醒、随地大小便1天，以“肝性脑病”入院。既往“慢性肝硬化”病史2年。身体评估：体温38.1℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压106/64mmHg。唤之不应，呼气中有肝臭味，面色黝黑，巩膜黄染，面部及颈部见5枚蜘蛛痣。腹部稍隆起，腹壁静脉显露，移动性浊音阳性，肝未触及，无压痛，脾脏肋下3cm。腱反射亢进，肌张力增高，巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤（+），双下肢水肿。脑电图示脑电波节律变慢。（1）主要护理诊断/问题是什么？（2）主要护理措施是什么？

答案：答：（1）主要护理诊断/问题：①急性意识障碍　与血氨增高对神经系统有毒性作用和影响神经传导有关。②体液过多　与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。（2）主要护理措施：①病人以卧床休息为主，专人护理。取仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，专人护理，烦躁不安者加用床栏，必要时用约束带。给予降温，必要时给氧。②保证充足的热量，鼻饲以糖类为主的流质，尽量减少脂肪类食物，提供丰富维生素，暂停蛋白质，控制钠、水摄入，钠摄入量250mg/d，每天入液量约为前一天尿量加1000ml。③观察生命体征、瞳孔、尿量、意识及精神状态，监测血氨、肝肾功能、电解质的变化。④遵医嘱合理用药：正确口服乳果糖及新霉素等，用生理盐水或弱酸性溶液导泻及灌肠。⑤提供心理护理。与家属沟通，耐心解释、劝导，尊重病人的人格，不嘲笑病人的异常行为，向家属解释病情经过，让其了解本病的特点，给予病人充分的关照和支持。

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146. 安某,男,36岁。因受凉后突然畏寒、高热、咳嗽伴胸痛2天,咳铁锈色痰,随后退热,伴有恶心、呕吐。查体:体温 37℃,脉搏110次/min,呼吸29次/min,血压92/60 mmHg,患者面色惨白,右下肺叩诊呈浊音。应首先考虑的诊断是

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12.诊断心力衰竭最主要的辅助检查是

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80.病人,女性,43岁。患肺结核2年。现使用链霉素抗结核治疗,在用药期间应注意监测

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234. 病人,男性,72岁。肝硬化病史3年。病人主诉乏力、食欲减退。身体评估:神志清楚,轻度黄疸,肝脾肿大,移动性浊音(+)。胃镜示食管-胃底静脉重度曲张。病人应用螺内酯和氢氯噻嗪利尿剂治疗,护士给予病人每天监测体重,且每日体重减少应控制在

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84.韦某,男性,54岁。幼年患麻疹后反复咳嗽,迁延不愈,常咳脓痰伴咯血。近2周咳嗽加重,咳大量脓性臭痰。伴高热、气急就诊。痰涂片见革兰阳性菌和阴性菌,痰培养有需氧革兰阴性杆菌生长。该患者感染的病原体最可能是

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186.病人,男性,61岁。因肝硬化并发上消化道出血入院。身体评估:昏睡状态,唤之可醒,各种反射消失,肌张力降低,扑翼样震颤无法引出,脑电图明显异常。病人符合肝性脑病的

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153.屈某,男性,23岁。聚餐后出现恶心,呕吐咖啡色胃内容物约200 ml,伴头晕乏力、尿少。首诊护士最重要的观察项目是

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121. 解某,男,32岁。平时身体健康。淋雨后寒战高热、咳嗽咳痰2天。右侧胸痛,咳少量铁锈色痰,右上腹痛伴气急,恶心半天。为明确诊断,因进一步做的检查是

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157.黄某,女性,50岁。因咳嗽、咳痰、呼吸困难入院,诊断为慢性心力衰竭。护士评估该病人的痰液性质可能为

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179.纪某,男性,68岁。既往“消化性溃疡”病史32年,上腹部疼痛加重1天伴恶心。护理评估:体型消瘦,神志清楚,痛苦表情。体温38.2℃,呼吸22次/min,脉搏124次/min,血压180/102 mmHg。上腹部轻压痛,腹肌紧张及反跳痛,肝浊音区叩不出。接诊护士应建议首选的辅助检查项目是

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7.病人，男性，67岁。“感冒”后嗜睡、言语不清、昼睡夜醒、随地大小便1天，以“肝性脑病”入院。既往“慢性肝硬化”病史2年。身体评估：体温38.1℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压106/64mmHg。唤之不应，呼气中有肝臭味，面色黝黑，巩膜黄染，面部及颈部见5枚蜘蛛痣。腹部稍隆起，腹壁静脉显露，移动性浊音阳性，肝未触及，无压痛，脾脏肋下3cm。腱反射亢进，肌张力增高，巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤（+），双下肢水肿。脑电图示脑电波节律变慢。（1）主要护理诊断/问题是什么？（2）主要护理措施是什么？

答案：答：（1）主要护理诊断/问题：①急性意识障碍　与血氨增高对神经系统有毒性作用和影响神经传导有关。②体液过多　与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。（2）主要护理措施：①病人以卧床休息为主，专人护理。取仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，专人护理，烦躁不安者加用床栏，必要时用约束带。给予降温，必要时给氧。②保证充足的热量，鼻饲以糖类为主的流质，尽量减少脂肪类食物，提供丰富维生素，暂停蛋白质，控制钠、水摄入，钠摄入量250mg/d，每天入液量约为前一天尿量加1000ml。③观察生命体征、瞳孔、尿量、意识及精神状态，监测血氨、肝肾功能、电解质的变化。④遵医嘱合理用药：正确口服乳果糖及新霉素等，用生理盐水或弱酸性溶液导泻及灌肠。⑤提供心理护理。与家属沟通，耐心解释、劝导，尊重病人的人格，不嘲笑病人的异常行为，向家属解释病情经过，让其了解本病的特点，给予病人充分的关照和支持。

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146. 安某,男,36岁。因受凉后突然畏寒、高热、咳嗽伴胸痛2天,咳铁锈色痰,随后退热,伴有恶心、呕吐。查体:体温 37℃,脉搏110次/min,呼吸29次/min,血压92/60 mmHg,患者面色惨白,右下肺叩诊呈浊音。应首先考虑的诊断是

A. 　肺炎链球菌肺炎

B. 　支原体肺炎

C. 　肺结核

D. 　支扩

E. 　气胸

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12.诊断心力衰竭最主要的辅助检查是

A. 　超声心动图

B. 　磁共振

C. 　心电图

D. 　CT

E. 　X线

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80.病人,女性,43岁。患肺结核2年。现使用链霉素抗结核治疗,在用药期间应注意监测

A. 　肝功能

B. 　心功能

C. 　肾功能

D. 　肺功能

E. 　胃肠功能

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234. 病人,男性,72岁。肝硬化病史3年。病人主诉乏力、食欲减退。身体评估:神志清楚,轻度黄疸,肝脾肿大,移动性浊音(+)。胃镜示食管-胃底静脉重度曲张。病人应用螺内酯和氢氯噻嗪利尿剂治疗,护士给予病人每天监测体重,且每日体重减少应控制在

A. 　0.5kg内

B. 　1kg内

C. 　1.5kg内

D. 　2kg内

E. 　2.5kg内

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84.韦某,男性,54岁。幼年患麻疹后反复咳嗽,迁延不愈,常咳脓痰伴咯血。近2周咳嗽加重,咳大量脓性臭痰。伴高热、气急就诊。痰涂片见革兰阳性菌和阴性菌,痰培养有需氧革兰阴性杆菌生长。该患者感染的病原体最可能是

A. 　厌氧菌

B. 　革兰阳性菌

C. 　需氧革兰阴性杆菌

D. 　革兰阴性杆菌+真菌

E. 　需氧革兰阴性杆菌+厌氧菌

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186.病人,男性,61岁。因肝硬化并发上消化道出血入院。身体评估:昏睡状态,唤之可醒,各种反射消失,肌张力降低,扑翼样震颤无法引出,脑电图明显异常。病人符合肝性脑病的

A. 　潜伏期

B. 　前驱期

C. 　昏迷前期

D. 　昏睡期

E. 　昏迷期

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153.屈某,男性,23岁。聚餐后出现恶心,呕吐咖啡色胃内容物约200 ml,伴头晕乏力、尿少。首诊护士最重要的观察项目是

A. 　皮肤弹性

B. 　意识

C. 　呼吸

D. 　体温

E. 　血压

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121. 解某,男,32岁。平时身体健康。淋雨后寒战高热、咳嗽咳痰2天。右侧胸痛,咳少量铁锈色痰,右上腹痛伴气急,恶心半天。为明确诊断,因进一步做的检查是

A. 　血细胞涂片

B. 　血常规检查

C. 　血气分析

D. 　痰涂片培养

E. 　肺功能测定

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157.黄某,女性,50岁。因咳嗽、咳痰、呼吸困难入院,诊断为慢性心力衰竭。护士评估该病人的痰液性质可能为

A. 　粉红色泡沫样痰

B. 　白色浆液样痰

C. 　铁锈色样痰

D. 　黑色痰液

E. 　痰中带血

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179.纪某,男性,68岁。既往“消化性溃疡”病史32年,上腹部疼痛加重1天伴恶心。护理评估:体型消瘦,神志清楚,痛苦表情。体温38.2℃,呼吸22次/min,脉搏124次/min,血压180/102 mmHg。上腹部轻压痛,腹肌紧张及反跳痛,肝浊音区叩不出。接诊护士应建议首选的辅助检查项目是

A. 　血常规

B. 　尿常规

C. 　心电图

D. 　腹部B超

E. 　腹部X线

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